Folge 02: Gelenke der Oberen Extremität
Sternoklavikulargelenk
Das Sternoklavikulargelenk (von anatomisch (lat.) Articulatio sternoclavicularis, Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk, auch mediales Schlüsselbeingelenk) ist die gelenkige Verbindung zwischen dem Brustbein (Sternum) und dem Schlüsselbein (Clavicula). Es liegt am halsseitigen Ende des Brustbeins und überragt dessen oberen Rand, weshalb es durch die Haut sicht- und tastbar ist. Es ist die einzige knöcherne Verbindung der oberen Extremität mit dem Rumpf.
Die Gelenkpfanne wird durch ein seichtes Grübchen im „Handgriff“ des Brustbeins (Manubrium sterni) gebildet. Die Gelenkflächen des Sternoklavikulargelenks sind unregelmäßig, zwischen ihnen liegt in der Regel eine vollständige Knorpelscheibe (Discus articularis), sodass das Gelenk funktionell ein Kugelgelenk ist. Das Schlüsselbein kann sich in der Frontalebene und in der Transversalebene bewegen und sich um die eigene Achse rotieren. Die Stabilität des Gelenks stellen mehrere Bänder sicher (Ligamentum sternoclaviculare anterius, Ligamentum sternoclaviculare posterius, Ligamentum interclaviculare und Ligamentum costoclaviculare) her.
Unter dem Sternoklavikulargelenk liegt die knorplige Verbindung des Brustbeins mit der ersten Rippe. Hinter dem Sternoklavikulargelenk liegt die vordere Grenze des Brustfells und der Venenwinkel (Zusammenfluss der Vena jugularis interna mit der Vena subclavia). In den Venenwinkel mündet links der Ductus thoracicus, rechts der Ductus lymphaticus dexter. Unmittelbar hinter dem rechten Sternoklavikulargelenk liegt die Aufzweigung des Truncus brachiocephalicus in die Arteria subclavia und die Arteria carotis communis.
Klinik
Luxationen des Sternoklavikulargelenks sind selten. Bei Schlüsselbeinfrakturen kommt es zu einer typischen Verlagerung. Sehr selten ist eine Osteonekrose des medialen Claviculaendes (Morbus Friedrich). Auch eine Arthrose tritt selten auf, diese bereitet dann bei Anheben des Armes über etwa 80° zur Seite Schmerzen, weil sich dann die Clavicula im Sternoklavikulargelenk dreht.
Eine Endoprothese des Sternoklavikulargelenkes wurde beschrieben. Etwas häufiger kommt es vor allem bei jüngeren Frauen zu einer schmerzhaften Schwellung des Sternoklavikulargelenkes und der angrenzenden Rippen-Brustbein-Übergänge, verbunden mit einer Hyperostose. Diese Erkrankung zählt zum rheumatischen Formenkreis um das SAPHO-Syndrom – bei ungenauer Klassifizierung und zahlreichen Synonymen. Therapeutisch wird meist eine nichtsteroidale Schmerztherapie, z. B. mit Diclofenac oder Ibuprofen, eingesetzt.
Akromioklavikulargelenk
Steckbrief
Das Schultereckgelenk (medizinisch: Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk; anatomisch (lat.) Articulatio acromioclavicularis; auch laterales Schlüsselbeingelenk) ist die gelenkige Verbindung zwischen dem äußeren Ende des Schlüsselbeins (Clavicula) und dem oberen Ende des Schulterblattes (Scapula), der sogenannten Schulterhöhe (Akromion). Das Akromioklavikulargelenk (ACG) gehört zu den echten Gelenken (Diarthrosen), das heißt, es besitzt einen Gelenkspalt, Gelenkknorpel und als stabilisierende Hülle eine bindegewebige Gelenkkapsel.
Anatomie
Rechtes und linkes Schlüsselbein sind jeweils über das Sternoklavikulargelenk (Articulatio sternoclavicularis) am Brustbein (Sternum) verankert und über das Akromioklavikulargelenk mit dem Schulterblatt verbunden. Diese beiden jeweils V-förmigen Anteile sind symmetrisch und werden zum Schultergürtel zusammengefasst. Die gesamte obere Extremität ist über den Schultergürtel mit dem Rumpf verbunden und muss deshalb auch alle Kräfte, die zwischen Arm und Rumpf auftreten, auffangen (z. B. beim Klettern, Aufschlag im Tennis).
Das Akromioklavikulargelenk besitzt die Stabilität, diesen Kräften standzuhalten, unterstützt aber dennoch das Heben des Arms über Schulterhöhe. Bewegungen im Schultereckgelenk werden allerdings immer synchron mit dem Sternoklavikulargelenk ausgeführt. Schlüsselbein und Schulterblatt sind aufgrund quer verspannter Bänder miteinander mechanisch gekoppelt. Horizontale Stabilität wird vor allem durch den akromioklavikulären Bandapparat (Ligamentum acromioclaviculare) erreicht. Vertikale Stabilität bieten korakoklavikuläre Bänder (Ligamentum coracoclaviculare). Hier wird zwischen einem vorderen (Ligamentum trapezoideum) und einem hinteren Anteil (Ligamentum conoideum) unterschieden. Hinsichtlich der Reißfestigkeit wird beschrieben, dass das Ligamentum coracoclaviculare etwas stabiler ist. Die Kraft, die notwendig ist, um einen kompletten Abriss zu provozieren, wird mit ca. 1000 N angegeben.
Die beiden artikulierenden Gelenkflächen sind mit hyalinem Knorpel überzogen, passen aber nicht exakt aufeinander. Diese Inkongruenz wird meist durch eine Gelenkzwischenscheibe (Discus acromioclavicularis zum Schutz vor Abrieb ausgeglichen. Bereits ab dem 20. Lebensjahr wird diese jedoch durch Alltagsbelastungen verschlissen, so dass bei einem Großteil der über 40-jährigen keine Zwischenscheibe mehr gefunden werden kann.
Lerntipp 🫀
Klinik
Die häufigste Verletzung des ACG ist die Schultereckgelenksverrenkung oder ACG-Sprengung. Nach Tossy (I-III) werden drei verschiedene Schweregrade unterschieden. Meist kommt es durch einen Sturz auf die Schulter zum Überdehnen bzw. Zerreißen einzelner oder mehrerer Bänder, was zur Instabilität des Gelenks führen kann.
Eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung kann aber auch Hinweis auf eine Arthrose, seltener aber auch auf eine Zyste in Gelenknähe sein.
Die Therapie der ACG-Arthrose besteht meist in Krankengymnastik und physikalischen Anwendungen wie Kälte und Elektrotherapie. Wird dadurch kein Erfolg erzielt, kann auch eine Resektion des Schultereckgelenks erwogen werden, dazu werden auf beiden Seiten des Gelenks die Gelenkflächen abgefräst und dann aus körpereigenem Material eine Art Meniskus zwischen diese Gelenkflächen platziert, um den Spalt aufzufüllen. Bei optimalem Verlauf sind die Erfolge beeindruckend, nach ca. zwei Monaten ist die Schulter wieder voll belastungsfähig und weitgehend schmerzfrei. Diese Methode kann minimalinvasiv erfolgen, jedoch wird diese OP häufig offen durchgeführt. Bei der offenen Methode ist die Erfolgsaussicht höher, nachteilig ist jedoch die höhere Infektionsgefahr und der Wundschmerz.
Schultergelenk
Steckbrief
Das Schultergelenk (lat. Articulatio humeri, auch Articulatio glenohumeralis, Glenohumeralgelenk, in der Veterinäranatomie auch Buggelenk) wird vom Oberarmkopf (Caput humeri) und der Schulterblattgelenkpfanne (Cavitas glenoidalis, kurz auch Glenoid) des Schulterblatts (Scapula) gebildet. Da dieses Gelenk vor allem durch Muskulatur gesichert ist und die Bewegungen kaum durch knöcherne Strukturen eingeschränkt werden, ist es das beweglichste Kugelgelenk des menschlichen Körpers. Dadurch sind aber Ausrenkungen (Luxationen) der Schulter relativ häufig, ebenso wie Muskel- und Sehnenrisse im Bereich der Rotatorenmanschette.
Knöcherne Strukturen und Gelenkflächen
Der kugelförmige Kopf des Oberarmknochens (Humerus) fügt sich (getrennt durch Synovialflüssigkeit) in die längsoval geformten Gelenkfläche des Schulterblattes (Cavitas glenoidalis).
Das Glenoid ist flach und wie ein Teller geformt. Es ist oben (kranial) schmal und wird nach unten (kaudal) breiter. Es im Vergleich zum Oberarmknochenkopf klein und umschließt ihn daher nicht vollständig. Eine Vergrößerung der Kontaktfläche zwischen beiden Gelenkpartnern bildet eine drei bis vier Millimeter breite faserknorpelige Pfannenlippe (Labrum glenoidale), die an der Gelenkfläche befestigt ist.
Gelenkkapsel
Die Gelenkkapsel des Schultergelenkes ist relativ weitläufig und schlaff. Kaudal befindet sich bei entspannter Haltung eine etwa ein Zentimeter lange Reservezone (Recessus axillaris), die einen großen Bewegungsspielraum bietet.
Die Gelenkkapsel sendet einen Ausläufer um die Ursprungsehne des Musculus biceps brachii und bildet damit eine so genannte Kapselsehnenscheide.
Schleimbeutel
Mehrere Schleimbeutel spielen eine wichtige Rolle für die Funktion des Schultergelenkes, darunter:
- Die Bursa subtendinea musculi subscapularis liegt unter der Sehne des Musculus subscapularis und vermindert die zwischen Sehne und Schulterblatt auftretende Reibung. Durch eine ovale Öffnung (Foramen ovale, Weitbrecht)[2] kommuniziert sie mit der Gelenkhöhle.
- Die Bursa subcoracoidea ist ein unterhalb des rabenschnabelartigen Fortsatzes des Schulterdaches (Processus coracoideus) gelegener Reserveraum des Gelenkes. Sie kommuniziert ebenfalls mit der Gelenkhöhle.
- Die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea werden auch als subakromiales Nebengelenk bezeichnet. Durch diese beiden Schleimbeutel ist bei der Abduktion des Armes die Verschieblichkeit des Tuberculum majus humeri unter das Akromion gewährleistet.
Bänder
Das Schultergelenk hat in Relation zu seiner Beanspruchung gesehen einen sehr schwach ausgebildeten Bandapparat, der nur aus vier Bändern besteht: Ligamentum coracohumerale, Ligamentum coracoglenoidale, Ligamentum coracoacromiale und die Ligamenta glenohumeralia. Eine Führung durch Bänder ist daher nicht gegeben. Das Ligamentum transversum humeri stabilisiert die Bizepssehne im Sulcus intertubercularis des Oberarmknochens.
Muskulatur
Die Führung und Absicherung des Schultergelenkes erfolgt durch manschettenartig umschließende Muskeln, die so genannte Rotatorenmanschette. Sie leistet einen wesentlich höheren Beitrag zur Stabilität als die Bänder und übernimmt somit die Hauptsicherung des Gelenkes. Daneben tragen auch die Sehne des langen Kopfes des Musculus biceps brachii, der Musculus deltoideus, der Musculus pectoralis major und andere Muskeln zur Stabilisierung und Führung der Schulter bei.
Freiheitsgrade
Durch den Aufbau als Kugelgelenk bedingt, ist die Bewegung des Armes in allen drei Ebenen und Achsen möglich. Einen wesentlichen Beitrag zur Beweglichkeit leisten beim Menschen die beiden anderen Teilgelenke des Schultergürtels (Articulatio acromioclavicularis und Articulatio sternoclavicularis) sowie das Gleiten des Schulterblattes auf der Rückseite des Brustkorbs.[4] Je nach Erfordernissen werden durch die Beweglichkeit dieser Gelenke die Positionen von Schlüsselbein (Clavicula) und Schulterblatt modifiziert.
Für die Praxis ist davon auszugehen, dass kaum eine Bewegung des Armes auf eine alleinige Bewegung des Schultergelenkes zurückzuführen ist. Das Zusammenspiel der Gelenkgruppe ist daher bei der Bewertung von Bewegungseinschränkungen mit zu berücksichtigen.
Klinik
Eine relativ häufige Verletzung des Gelenkes stellt die Ausrenkung (Schulterluxation) dar, wobei der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne des Schulterblattes springt. Die Reposition (Einrenkung) kann meist nichtoperativ erfolgen. Mitunter kann sich aus einer ersten traumatischen Luxation eine habituelle Luxation entwickeln, wenn das Gelenk instabil geworden ist.
Ellenbogengelenk (Art. cubiti)
Steckbrief
Das Ellenbogengelenk, (lateinisch Articulatio cubiti) besteht funktionell aus drei Teilgelenken mit einer gemeinsamen Gelenkkapsel, bei denen der Oberarmknochen (Humerus) und die beiden Unterarmknochen Speiche (Radius) und Elle (Ulna) jeweils mit je einem der beiden anderen Knochen in Verbindung tritt. Der Unterarm kann im Ellenbogengelenk gegenüber dem Oberarm gebeugt und gestreckt werden. Darüber hinaus ist das Gelenk funktionell an den Umwendebewegungen der Hand, der Pronation und Supination, beteiligt. Diese werden unter anderem durch eine komplexe Drehbewegung der Speiche ermöglicht.
Teilgelenke
Oberarm-Ellen-Gelenk (Articulatio humeroulnaris)
Im Oberarm-Ellen-Gelenk steht die Oberarmknochenrolle (Trochlea humeri) mit der dazugehörigen Einziehung an der Elle (Incisura trochlearis) in Verbindung. Funktionell handelt es sich um ein Scharniergelenk, in dem der Unterarm gegenüber dem Oberarm gebeugt oder gestreckt werden kann.
Oberarm-Speichen-Gelenk (Articulatio humeroradialis)
Die Gelenkflächen des Oberarm-Speichen-Gelenkes sind das Oberarmknochenköpfchen (Capitulum humeri) und die Gelenkgrube der Speiche (Fovea articularis radii). Von den Gelenkflächen ausgehend, ist das Oberarm-Speichen-Gelenk ein Kugelgelenk, jedoch bewirkt die bindegewebige Bandhaft zwischen den beiden Unterarmknochen (Membrana interossea antebrachii) eine Fixation der Speiche an der Elle, so dass das Teilgelenk lediglich zwei Freiheitsgrade besitzt: Beugung und Streckung sowie Pronation und Supination.
Proximales Ellen-Speichen-Gelenk (Articulatio radioulnaris proximalis)
Das körpernahe (proximale) Ellen-Speichen-Gelenk ist ein Zapfengelenk. Der Umkreis der Speichengelenkfläche (Circumferentia articularis radii) steht mit der Einziehung für die Speiche an der Elle (Incisura radialis ulnae) und dem an der Innenseite gelegenen überknorpelten ringförmigen Speichenband (Ligamentum anulare radii) in Verbindung.
Gelenkkapsel
Die drei Teilgelenke des Ellenbogengelenkes werden weiträumig von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen und bilden eine funktionelle Einheit. Am Oberarmknochen ist die Kapsel oberhalb der Gelenkflächen befestigt und umschließt die Grube für das obere Ende der Elle (Fossa olecrani).
An der Elle ist die Gelenkkapsel sehr nah am Übergang zwischen Knorpel und Knochen befestigt. Zusätzlich bestehen Befestigungen am oberen Ende der Elle (Olecranon) und Kronenfortsatz (Processus coronoideus). An der Speiche ist die Kapsel weitläufig und bildet eine kleine Aussackung (Recessus sacciformis). Sie reicht dort bis in den Halsbereich des Knochens.
Bei Streckung des Unterarmes legt sich die Rückseite, bei Beugung die Vorderseite der Gelenkkapsel in Falten. Im Gelenk ausgebildete Fettkörper füllen die durch die Bewegung der Knochen gegeneinander entstehenden Räume flexibel aus. Die Kapsel selbst wird dorsal durch einstrahlende Muskelfaserzüge des Musculus triceps brachii und ventral des Musculus brachialis gespannt und vor Einklemmung zwischen den beweglichen Gelenkflächen geschützt.
Die Gelenkkapsel wird von Ästen des Nervus radialis, Nervus musculocutaneus, Nervus medianus und Nervus ulnaris innerviert. Zusätzlich treten kleinere Äste aus der umgebenden Muskulatur an die Gelenkkapsel.
Schleimbeutel
In der Umgebung des Ellenbogengelenkes befinden sich an Stellen verstärkt auftretender mechanischer Belastung individuell variabel ausgeprägt Schleimbeutel. Sie haben in der Regel keine Verbindung zur Gelenkhöhle. Ein Beispiel ist der Schleimbeutel zwischen dem oberen Ende der Elle und der Haut (Bursa subcutanea olecrani).
Bänder
Das Ellenbogengelenk wird durch kräftige Bänder geführt.
An den Seiten wird das Ellbogengelenk durch Seitenbänder stabilisiert, die sich in ihrem Verlauf überkreuzen.
Das Ellen-Seitenband (Ligamentum collaterale ulnare) zieht vom Aufsatz des mittigen Oberarmknorrens (Epicondylus medialis humeri) zur mittigen Seite der Einziehung für die Oberarmknochenrolle an der Elle.
Das Speichen-Seitenband (Ligamentum collaterale radiale) entspringt vom Aufsatz des seitlichen Oberarmknorrens (Epicondylus lateralis humeri) und strahlt mit seinen Fasern in das ringförmige Speichenband (Ligamentum anulare radii) ein.
Zusätzlich besitzt das Ellbogengelenk noch das ringförmige Speichenband (Ligamentum anulare radii, auch kurz „Ringband“ genannt). Dieses ist als Teil der Gelenkkapsel zu betrachten. Es umfasst, von der Ellenseite kommend, den Speichenkopf (Caput radii), läuft einmal um ihn herum und dient funktionell seiner Befestigung, ermöglicht jedoch durch die überknorpelte Innenfläche eine ungehinderte Drehung der Speiche gegenüber der Elle.
Muskulatur
Aktive Bewegungen im Ellenbogengelenk werden hauptsächlich durch die Oberarmmuskulatur bewirkt. Da der Hauptfreiheitsgrad des Ellenbogengelenkes Streckung bzw. Beugung ist, wird hier grundsätzlich zwischen Beugern (Flexoren) und Streckern (Extensoren) unterschieden. Die Beuger liegen auf der Vorderseite des Oberarmes. Zu ihnen zählen der Musculus biceps brachii und der Musculus brachialis. Auf der Rückseite des Oberarmes sorgen der Musculus triceps brachii und der Musculus anconeus dafür, dass der Unterarm gestreckt bzw. gesenkt werden kann.
Freiheitsgrade
Im Ellenbogengelenk sind die Beugung und Streckung des Unterarms gegenüber dem Oberarm und das Umwenden des Unterarms möglich. Dabei wird als Neutralstellung (0°) ein gestreckter Ellenbogen angesehen, mit einer Mittelstellung des Unterarms zwischen Supination und Pronation, so dass der Daumen nach vorn zeigt.
Klinik
Bei Fehlbeanspruchung des Gelenkes kann es zum so genannten Tennisellbogen (Epicondylitis) oder zum Ulnarisrinnen-Syndrom kommen. Durch Infektionen kann eine Gelenkentzündung (Arthritis) auftreten.
Angeborene Fehlanlagen sind Radioulnare Synostose, Ellbogenaplasie oder Kongenitale Radiusköpfchenluxation.
Das Ellenbogengelenk ist bei Sport und bei körperlicher Arbeit hohen Belastungen ausgesetzt. Bereits im frühen Kindesalter sind bei Überbelastung Knochenbrüche und Verrenkungen häufig. Je nach Lokalisation werden die Frakturen nach den am Ellenbogengelenk beteiligten Knochen bezeichnet:
- supracondyläre Oberarmfrakturen
- Epicondylusabrisse am distalen Oberarm
- Ellenhakenfrakturen (Olecranonfrakturen) und
- Radiuskopffrakturen.
Es kommen auch Kombinationen dieser Verletzungen vor, besonders kombinierte Läsionen des proximalen Unterarms. Da es sich oft um erheblich verschobene gelenknahe Frakturen handelt, ist ein operatives Vorgehen angezeigt.
Ellenbogenluxationen sind nach den Schulterluxationen die häufigsten Luxationen großer Gelenke, oft verbunden mit Rissen der Seitenbänder und daraus resultierenden Instabilitäten sowie mit Knochenbrüchen wie Radiuskopffrakturen oder Epicondylusabrisse.
